介護給付費算定に係る体制等に関する届出

公開日 2017年3月17日

更新日 2024年7月8日

すべての人に健康と福祉を

1 届出の概要

届出概要
内容 指定地域密着型サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所が介護給付費を算定するために必要な届出
受付期間      随時(土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除く)
受付窓口 中野市健康福祉部高齢者支援課介護保険係
提出書類 以下サービス別提出書類一覧に記載のとおり

2 届出書の提出期限 

提出期限
サービス種別 提出期限
地域密着型通所介護
(介護予防)認知症対応型通所介護
(介護予防)小規模多機能型居宅介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
居宅介護支援
算定を希望する月の前月15日まで
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 算定を希望する月の初日(1日)まで

3 届出書の提出先

中野市健康福祉部高齢者支援課介護保険係

4 提出部数

1部

5 提出書類一覧

別紙3-2介護給費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:24.5KB]

別紙1-3-2介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)[XLSX:101KB]

※届出を行うサービス区分に応じて表中の行を編集して使用してください。(全サービスが掲載されています。)

体制届出様式別紙一式(R6.6月~)[XLSX:623KB]

※令和6年介護報酬改定に伴う改正後の加算届出様式一式です。届出内容に応じて所要の様式シートを抜粋して記入、提出してください。

地域密着型通所介護

加算名称等 提出書類
加算名称・提出書類
職員の欠員による減算の状況

(減算が解消される場合)

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応
時間延長サービス体制
  • 運営規定(時間延長サービスについて明記したもの)
入浴介助加算

入浴介助加算(1)、(2)共通

  • 浴室部分の状況がわかる平面図
  • 浴室の写真
中重度者ケア体制加算
生活機能向上連携加算
  • 指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所若しくはリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し
個別機能訓練加算

個別機能訓練加算(1イ)、(1ロ)共通

ADL維持等加算

ADL維持等加算(1)、(2)を算定する場合

  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)2021年度は添付書類なし(算定要件を遵守すること)

ADL維持等加算(3)を算定する場合

認知症加算
若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算(1)又は(2)を算定する場合

サービス提供体制強化加算(3)を算定する場合

又は

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算 介護職員処遇改善加算等のページをご覧ください。

(介護予防)認知症対応型通所介護

加算名称等 提出書類
加算名称・提出書類
職員の欠員による減算の状況

(減算が解消される場合)

時間延長サービス体制
  • 運営規定(時間延長サービスについて明記したもの)
入浴介助加算

入浴介助加算(1)、(2)共通

  • 浴室部分の状況がわかる平面図
  • 浴室の写真
生活機能向上連携加算
  • 指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所若しくはリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所若しくはリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所若しくはリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所若しくはリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し 指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所若しくはリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し
個別機能訓練加算

個別機能訓練加算(1イ)、(1ロ)共通

ADL維持等加算ADL維持等加算
  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)2021年度は添付書類なし(算定要件を遵守すること)
若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算(1)又は(2)を算定する場合

サービス提供体制強化加算(3)を算定する場合

又は

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算 介護職員処遇改善加算等のページをご覧ください。

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

加算名称等 提出書類
加算名称・提出書類
職員の欠員による減算の状況 (減算が解消される場合)
特別地域加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
中山間地域等における小規模事業所加算(地域に関する状況)
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
看護職員配置加算
看取り連携体制加算
  • 看取りに関する指針
  • 看護師により24時間連絡できる体制を確保している状況がわかる書類(緊急時連絡網等)
  • 常勤の看護師を1名以上配置している事がわかる書類(勤務表等)
  • 常勤専従の正看護師の雇用契約書の写し
訪問体制強化加算
  • 訪問を担当する常勤の従業者を2名以上配置している事がわかる書類(勤務表等)
  • 当該事業所における1月あたり延べ訪問回数が200回以上である事がわかる書類
総合マネジメント体制強化加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
科学的介護推進体制加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算(1)又は(2)を算定する場合

サービス提供体制強化加算(3)を算定する場合

又は

又は

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算 介護職員処遇改善加算等のページをご覧ください。

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

加算名称等 提出書類
加算名称・提出書類
夜間勤務条件基準
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
職員の欠員による減算の状況 (減算が解消される場合)
身体拘束廃止取組の有無
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
利用者の入院期間中の体制
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
看取り介護加算
  • 看取りに関する指針
医療連携体制加算
認知症専門ケア加算
  • 利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)
  • 認知症介護実践リーダー研修等の終了証の写し
  • 認知症ケアに関する会議・研修の実施計画
科学的介護推進体制加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算(1)又は(2)を算定する場合

サービス提供体制強化加算(3)を算定する場合

又は

又は

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算 介護職員処遇改善加算等のページをご覧ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

加算名称等 提出書類
加算名称・提出書類
特別地域加算
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
中山間地域等における小規模事業所加算(地域に関する状況)
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)
  • 添付書類なし(算定要件を遵守すること)
緊急時訪問看護加算
特別管理体制
  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)
ターミナルケア体制
総合マネジメント体制強化加算
  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)
認知症専門ケア加算
  • 利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)
  • 認知症介護実践リーダー研修等の終了証の写し
  • 認知症ケアに関する会議・研修の実施計画
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算(1)又は(2)を算定する場合

サービス提供体制強化加算(3)を算定する場合

又は

又は

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算 介護職員処遇改善加算等のページをご覧ください。

居宅介護支援

加算名称等 提出書類
加算名称・提出書類
特別地域加算情報通信機器等の活用等の体制
特別地域加算
  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)
中山間地域における小規模事業所加算(地域に関する状況)
  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)
中山間地域における小規模事業所加算(規模に関する状況)
  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)
特定事業所集中減算 特定事業所集中減算のページをご覧ください。
特定事業所加算

特定事業所加算(1)、(2)、(3)を算定する場合

特定事業所加算(A)を算定する場合

特定事業所医療介護連携加算
ターミナルケアマネジメント加算

お問い合わせ

健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係
TEL:0269-22-2111(365,390)

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