中央公民館

西部公民館(西部文化センター)各種申請様式

公開日 2021.11.24

更新日 2021.11.24

西部文化センター使用許可申請書及び新型コロナウイルス感染防止対策事前チェックリスト

使用許可申請書、【様式1】事前チェックリスト 記載要領
使用許可申請書+コロナチェックリスト[PDF:201KB] 申請書_記載要領[PDF:153KB]
使用許可申請書+コロナチェックリスト[DOCX:27KB] 申請書_記載要領[DOCX:43.6KB]

新型コロナウイルス感染防止対策当日チェックリスト及び公民館利用者名簿

【様式2】当日チェックリスト 【様式3】公民館利用者名簿
(利用日当日に作成) (利用日当日作成、代表者保管)
当日チェックリスト[PDF:164KB] 公民館利用者名簿[PDF:73.1KB]
当日チェックリスト[DOCX:17.9KB] 公民館利用者名簿[DOCX:14.7KB]

西部文化センター使用料減免申請書(下記3種類をまとめて提出)

(減免申請書)

様式(こちらをご利用ください) 記載要領
使用料減免申請書[PDF:68.5KB] 使用料減免申請書_記載要領[PDF:76.7KB]
使用料減免申請書[DOCX:20.6KB] 使用料減免申請書_記載要領[DOCX:31.5KB]

(団体調書)

様式(こちらをご利用ください) 記載要領
団体調書[PDF:77KB] 団体調書_記載要領[PDF:81KB]
団体調書[DOCX:16.8KB] 団体調書_記載要領[DOCX:23KB]

(団体構成員名簿)

様式(こちらをご利用ください)
団体構成員名簿[PDF:74.8KB]
団体構成員名簿[DOCX:15.7KB]

施設の空き状況及び使用料の減免等については、事前にご相談ください。

お問い合わせ

西部公民館
TEL:0269-23-1024

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