1　届出の概要

届出概要

内容	指定地域密着型サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所が介護給付費を算定するために必要な届出
受付期間	随時（土、日、祝日及び12月29日～翌年1月3日までを除く）
受付窓口	中野市健康福祉部高齢者支援課介護保険係
提出書類	以下サービス別提出書類一覧に記載のとおり

2　届出書の提出期限 

提出期限

サービス種別	提出期限
地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 居宅介護支援・介護予防支援	算定を希望する月の前月15日まで
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	算定を希望する月の初日（1日）まで

3　提出方法・提出先

• 電子申請・届出システム
• 高齢者支援課介護保険係あて電子メール、郵送、持参（郵送及び持参の場合は1部）

上記いずれかの方法により提出してください。

4　提出書類

全サービス共通

別紙3-2介護給費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：24.5KB]

別紙1-1_体制状況一覧(居宅介護支援)[XLSX：19.9KB]

別紙1-2_体制状況一覧(介護予防支援)[XLSX：20KB]

別紙1-3_体制状況一覧(地域密着)[XLSX：98.8KB]

※届出を行うサービス区分に応じて表中の行を編集して使用してください。（全サービスが掲載されています。）

添付書類一覧

添付書類一覧[XLSX：28.5KB]

別紙様式、参考様式一覧

別紙様式等一覧

様式番号	添付書類様式
別紙5-2	介護給付費の割引率設定[XLSX：17.5KB]
別紙6	平面図(参考様式)[XLSX：13.2KB]
別紙7	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：16.4KB]
別紙7-2	有資格者等の割合の参考計算書[XLSX：23.8KB]
別紙7-3	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書[XLSX：16.8KB]
別紙8	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）[XLSX：13.6KB]
別紙9-3	重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算Ⅰ・Ⅲ）[XLSX：18.4KB]
別紙11	口腔連携強化加算に関する届出書[XLSX：16.9KB]
別紙12	認知症専門ケア加算に係る届出書[XLSX：19KB]
別紙13	看取り連携体制加算に係る届出書_小規模多機能[XLSX：15.4KB]
別紙14	サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLSX：46.8KB]
別紙16	緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書_定期巡回・随時対応[XLSX：20.1KB]
別紙21	生活相談員配置等加算に係る届出書[XLSX：14.2KB]
別紙22	中重度者ケア体制加算に係る届出書[XLSX：22.7KB]
別紙23	認知症加算に係る届出書[XLSX：23.9KB]
別紙28	生産性向上推進体制加算に係る届出書[XLSX：19.9KB]
別紙36	特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[XLSX：21.5KB]
別紙40	認知症チームケア推進加算に係る届出書[XLSX：16.8KB]
別紙42	総合マネジメント体制強化加算に係る届出書[XLSX：17.5KB]
別紙44	認知症加算Ⅰ・Ⅱに係る届出書[XLSX：17KB]
別紙45	訪問体制強化加算に係る届出書[XLSX：15.3KB]
別紙46	夜間支援体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)[XLSX：16.3KB]
別紙47	看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）[XLSX：13.8KB]
別紙48	医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）[XLSX：20.4KB]
参考様式	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式[XLSX：25.6KB]
参考様式	利用延人員数計算シート[XLSX：19.7KB]