指定（新規・更新）申請

　介護予防・日常生活支援総合事業の指定（更新）を受ける場合は、原則、事業開始月（指定有効期限）の前々月15日（15日が休日の場合は前開庁日）までに下記の申請書類を高齢者支援課介護予防包括支援係にご提出ください。

共通

様式第1号_総合事業指定申請書[DOCX：13.8KB]

（記入例）様式第1号_総合事業指定申請書[DOCX：18.3KB]

様式第2号_総合事業指定更新申請書[DOCX：13.7KB]

訪問型サービス

申請書類確認票（訪問事業）[XLS：34KB]

付表1-1　記載事項[DOC：59KB]

付表1-2　記載事項（サテライト）[DOC：40KB]

参考様式1　勤務形態一覧表[XLS：96KB]

参考様式2　経歴書[DOC：42KB]

参考様式3  平面図[XLS：27KB]

参考様式6  利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要[DOC：35KB]

参考様式9   誓約書[DOC：40KB]

参考様式10　役員名簿[DOC：41KB]

通所型サービス

申請書類確認票（通所事業）[XLS：35KB]

付表2-1　記載事項[XLSX：16KB]

付表2-2　記載事項（サテライト）[XLSX：14KB]

参考様式1　勤務形態一覧表[XLS：96KB]

参考様式2　経歴書[DOC：42KB]

参考様式3　平面図[XLS：27KB]

参考様式5　設備・備品一覧表[DOC：38KB]

参考様式6　利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要[DOC：35KB]

参考様式7　サービス提供実施単位一覧表[DOC：32KB]

参考様式9   誓約書[DOC：40KB]

参考様式10　役員名簿[DOC：41KB]

サービスコード表（2024年6月以降）

Ａ２　訪問型サービスコード[PDF：540KB]

Ａ３　訪問型サービスコード[PDF：561KB]

Ａ６　通所型サービスコード[PDF：619KB]

Ａ７　通所型サービスコード[PDF：716KB]

ＡＦ　介護予防ケアマネジメントサービスコード表[PDF：314KB]

その他参考書式

第一号事業契約書（例）[DOCX：26KB]

重要事項説明書＜訪問型サービスA＞（例）[DOC：86KB]

重要事項説明書＜通所型サービスA＞（例）[DOC：117KB]

重要事項説明書＜訪問介護相当サービス＞（例）[DOC：86KB]

重要事項説明書＜通所介護相当サービス＞（例）[DOC：115KB]

訪問型サービス運営規定(例)[DOCX：25KB]

通所型サービス運営規定(例)[DOCX：24KB]

変更届出等

(1)提出書類

様式第３号_変更届出書[DOCX：23.3KB]

変更届添付書類一覧[DOCX：19KB]

様式第4号_廃止（休止・再開）届出書[DOCX：17.9KB]

(２)提出期限

　変更適用年月日から10日以内
　変更適用年月日から10日を経過して提出する場合は、遅延理由書(任意様式)を添付してください。

加算届出

総合事業費算定に係る体制等状況添付書類一覧[XLS：44.5KB]

別紙50介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：19.6KB]

別紙1-4-2介護予防・日常生活総合支援事業給費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：23.2KB]

別紙3　サービス提供責任者体制の減算に関する届出書[XLS：31KB]

別紙4　中山間地域等における小規模事業所加算[XLSX：17KB]

 （参考）令和6年度長野県特別地域加算対象地域一覧[PDF：308KB]

別紙5　勤務形態一覧表[XLS：96KB]

別紙6　サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLSX：17KB]

別紙7　介護福祉士要件算定表[XLSX：12KB]

別紙8　介護福祉士等要件確認書[XLSX：16KB]

別紙9　勤続年数要件算定票[XLSX：12KB]

別紙10   勤続年数要件確認書[XLSX：17KB]

別紙11　サービス提供体制加算に関する届出書（通所型サービス）[XLS：75KB]

別紙12　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLS：49.5KB]

介護職員等処遇改善加算

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