居宅介護支援事業の指定内容の変更に係る届出

公開日 2018年8月17日

更新日 2018年10月25日

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった場合には、所定の書類を提出期限までに市役所高齢者支援課介護保険係まで提出してください。

提出期限

変更適用年月日から10日以内
※変更適用年月日から10日を経過して提出する場合は、遅延理由書[DOCX:19KB]を添付してください。

提出書類

変更届出書[XLS:34KB] 

添付書類

居宅介護支援[DOCX:19KB]

様式

NO. 様式名 様式番号
1 経歴書 参考様式11[DOC:41KB]
2 誓約書及び役員・管理者名簿(居宅介護支援) 参考様式9-6[DOC:64KB]
3 設備・備品等一覧表 参考様式4[DOC:37KB]
4 勤務形態一覧表(居宅介護支援) 参考様式1[XLS:36KB]
5 介護支援専門員一覧表 参考様式12[DOC:45KB]

事業所の廃止・休止・再開届の提出について

事業所を廃止、休止、もしくは再開する場合は、市役所高齢者支援課介護保険係まで連絡をお願いします。
連絡後、所定の書類等をお渡しします。

お問い合わせ

介護保険係
TEL:0269-22-2111(365,390)

ページの先頭へ