公開日 2016年12月13日
更新日 2022年8月10日
地域密着型サービス事業所に係る指定の更新を受ける場合は、次の書類を提出してください。
更新申請書
中野市指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(様式第5号)[DOCX:24KB]
提出書類一覧
各種様式
- 付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)[XLSX:20KB]
- 付表3_小規模多機能型居宅介護[XLSX:28KB]
- 付表4_認知症対応型共同生活介護[XLSX:20KB]
- 付表9_地域密着型通所介護[XLSX:15KB]
- 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)[XLS:34KB]
- 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)[XLS:43KB]
- 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)[XLS:41KB]
- 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)[XLS:96KB]
- 参考様式2_管理者経歴書[XLSX:15KB]
- 参考様式3_平面図[XLSX:11KB]
- 参考様式4_設備等一覧表[XLSX:11KB]
- 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:10KB]
- 参考様式6_誓約書[XLSX:596KB]
- 参考様式7_介護支援専門員一覧[XLSX:10KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_認知症対応型通所介護[XLSX:32.1KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_小規模多機能型居宅介護[XLSX:33.2KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_認知症対応型共同生活介護[XLSX:31.5KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_地域密着型通所介護[XLSX:31.6KB]