申請書などのダウンロード(介護保険関係)

公開日 2014年02月14日

最終更新日 2016年08月30日

 介護保険で利用する申請書です。印刷してご使用ください。
 電子メール等での申請は受け付けておりませんので、ご了承ください。

介護保険認定申請書

申請書様式、記入例
申請様式 説明
要介護(支援)認定申請書(新規・更新)[PDF:284KB] 初めて介護保険の申請を行う方、有効期間が終了し、更新を行う方が記入します。
要介護(支援)認定申請書(区分変更)[PDF:285KB] 有効期間中に身体の状態が変化し、新たに認定を受ける方が記入します。

福祉用具購入・住宅改修

申請書様式、記入例
申請様式 説明
福祉用具購入費支給申請書[DOC:61KB] 福祉用具を購入した際における、介護保険負担分の支給を受けるための申請書です。
福祉用具購入費受領委任払い承認申請書[XLS:33KB] 福祉用具購入費の受領委任払いを申請するための申請書です。
福祉用具貸与利用確認申請書[XLSX:14KB] 軽度者の福祉用具貸与について、保険者に確認をとるための申請書です。
住宅改修費支給申請書[DOC:61KB]

住宅改修を実施する際に、介護保険負担分の支給を受けるための申請書類です。
住宅改修受領委任払い承認申請書及び委任状、住宅改修承諾書、誓約書(住宅改修)については、該当する場合に申請してください。

住宅改修受領委任払い承認申請書及び委任状[XLS:30KB]
住宅改修承諾書[XLS:26KB]
誓約書(住宅改修)[XLS:30KB]
住宅改修が必要な理由書[XLS:51KB]
住宅改修完了報告書[XLS:28KB]

負担限度額認定・負担軽減

申請書様式、記入例
申請様式 説明

負担限度額認定申請書[XLS:65KB]

このほか、本人・配偶者の預貯金等の写しが必要です。

施設等(短期入所を含む)へ入所した際における、食費、居住費の減額を受けるための申請書です。(非課税世帯)

・市町村民税課税世帯等の方で、施設に入所している方

社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書[PDF:40KB]

社会福祉法人等による生活困難者の利用者負担軽減を受けるための申請書です。

情報提供申請

申請書様式、記入例
申請様式 説明

中野市介護保険記録情報提供申請書(個人)[DOC:35KB]
記録情報提供申請書(個人用)[PDF:40KB]

本人または親族が居宅または施設介護サービス計画を作成する際に必要な記録情報の提供を受けるためのサービスです。
中野市介護保険記録情報提供申請書(事業所)[DOC:36KB]
記録情報提供申請書(事業所)[PDF:44KB]
事業所が居宅または施設介護サービス計画を作成する際に必要な記録情報の提供を受けるための申請書です。

その他事届出書等

届出書様式、記入例
申請様式 説明
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[PDF:71KB] 介護サービスの利用にあたり、計画作成を行う事業所を届け出るために使用します。
居宅サービス計画作成届出書(自己作成)[XLS:29KB] 介護サービスの利用にあたり、計画作成を本人が行う場合に届け出るために使用します。
居宅サービス計画等の提出について(自己作成)[DOC:26KB] 介護サービスの利用にあたり、本人が計画作成した居宅サービス計画を市に提出する場合に添付書類として、市へ提出するために使用します。

介護給付費過誤申し立て依頼書[XLS:28KB]

※市への提出は下記期日までにお願いします。
同月過誤(8日まで)
通常過誤(18日まで)

既に審査決定済みの請求内容に誤りがあった場合、事業者から保険者へ過誤申立(取下げ)を依頼し、保険者を通じて国保連合会へ実績の取下げを行います。
介護保険事業事故等報告書[XLS:47KB] 介護保険事業者等で事故があった場合に提出します。
中野市介護保険事業事故等取扱要領[PDF:87KB]
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況理由書[PDF:91KB] ショートステイ利用日数が、認定期間の半数を超える場合に提出します。
入居予定者確認書[DOC:27KB] グループホームの入居予定者について、グループホーム管理者が市に提出します。
被保険者証等再交付申請書[PDF:48KB] 被保険者証、負担割合証などを紛失等した場合の再発行のための申請書です。

お問い合わせ

高齢者支援課 介護保険係
電話:0269-22-2111(365,390)

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