申請書などのダウンロード(介護保険関係)

公開日 2014年2月14日

更新日 2018年10月30日

介護保険で利用する申請書です。印刷してご使用ください。
電子メール等での申請は受け付けておりませんので、ご了承ください。

要介護(要支援)認定申請

様式・内容
様式 内容
要介護(支援)認定申請書(新規・更新)[PDF:365KB] 初めて要介護(要支援)認定を受ける場合、また要介護(要支援)認定の有効期間が終了し、更新認定を受ける場合の申請書です。
要介護(支援)認定申請書(区分変更)[PDF:277KB] 要介護(要支援)認定の有効期間中に身体の状態が変化し、要介護(要支援)状態区分の変更の認定を受ける場合の申請書です。

特定福祉用具購入費支給申請

特定福祉用具購入費についてをご覧ください。

住宅改修費支給申請

住宅改修についてをご覧ください。

福祉用具貸与利用確認申請

様式・内容
様式 内容
福祉用具貸与利用確認申請書[XLSX:13KB] 軽度者への福祉用具貸与について、ケアマネジャーが保険者に確認を取るための申請書です。

 負担限度額認定・負担軽減

負担限度額の認定(居住費と食費の負担軽減)をご覧ください。

社会福祉法人等による生活困難者の利用者負担軽減についてをご覧ください。

介護保険記録情報提供申請

様式・内容
様式 内容
中野市介護保険記録情報提供申請書(個人)[DOC:35KB] 本人または親族が、居宅介護サービス計画または施設介護サービス計画を作成する際に必要な記録情報の提供を受けるための申請書です。
中野市介護保険記録情報提供申請書(事業所)[DOC:36KB] 事業所が、居宅介護サービス計画または施設介護サービス計画を作成する際に必要な記録情報の提供を受けるための申請書です。

居宅サービス計画作成依頼届出

様式・内容
様式 内容
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOC:45KB] 介護サービスの利用にあたり、計画作成を事業所に依頼した旨を届け出るための届出書です。
居宅サービス計画作成届出書(自己作成)[XLS:29KB] 介護サービスの利用にあたり、計画作成を利用者自身が行う旨を届け出るために届出書です。
居宅サービス計画等の提出について(自己作成)[DOC:26KB] 介護サービスの利用にあたり、本人が計画作成した居宅サービス計画を市に提出する場合に添付書類として、市へ提出するための様式です。

過誤申し立て依頼

様式・内容
様式 内容
介護給付費過誤申し立て依頼書[XLS:28KB]

既に審査決定済みの請求内容に誤りがあった場合、事業者から保険者へ過誤申立(取下げ)を依頼し、保険者を通じて国保連合会へ実績の取下げを行うための依頼書です。

※市への提出は以下の期日までにお願いします。
同月過誤(8日まで)
通常過誤(18日まで)

介護保険事業事故等報告

様式・内容
様式 内容
介護保険事業事故等報告書[XLS:47KB] 介護保険事業者等で事故があった場合に提出します。
中野市介護保険事業事故等取扱要領[PDF:87KB]

認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況の理由

様式・内容
様式 内容
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況理由書[XLS:39KB] ショートステイ利用日数が、認定期間の半数を超える場合にケアマネジャーが提出する理由書です。

被保険者証等再交付申請

様式・内容
様式 内容
被保険者証等再交付申請書[PDF:77KB] 被保険者証、負担割合証を紛失した場合などに再交付を受けるための申請書です。

お問い合わせ

介護保険係
TEL:0269-22-2111(365,390)

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