市内において指定地域密着型サービス事業所（介護予防を含む）を開設するに当たっては、市の指定を受ける必要があります。

申請前に市役所高齢者支援課介護保険係までご連絡ください。

なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護 、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護については、中野市老人福祉計画・介護保険事業計画に基づき事業者を公募し、中野市地域密着型サービス施設整備事業選考審査会において選考を行う必要があります。

申請書等は、事業開始予定日の前々月の15日までに、市役所高齢者支援課介護保険係まで提出してください。

指定申請書

中野市指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所指定申請書[DOCX：27KB]

提出書類一覧

• 認知症対応型通所介護[DOCX：25KB]
• 小規模多機能型居宅介護[DOCX：26KB]
• 認知症対応型共同生活介護[DOCX：26KB]
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[DOCX：23KB]
• 地域密着型通所介護[DOCX：24KB]

各種様式

• 付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）[XLSX：20KB]
• 付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型）[XLSX：23KB]
• 付表3_小規模多機能型居宅介護[XLSX：28KB]
• 付表4_認知症対応型共同生活介護[XLSX：20KB]
• 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所[XLSX：19KB]
• 付表9_地域密着型通所介護[XLSX：15KB]
• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）[XLS：34KB]
• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）[XLS：43KB]
• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）[XLS：41KB]
• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[XLS：33KB]
• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）[XLS：96KB]
• 参考様式2_管理者経歴書[XLSX：15KB]
• 参考様式3_平面図[XLSX：11KB]
• 参考様式4_設備等一覧表[XLSX：11KB]
• 参考様式4_設備等一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[XLSX：11KB]
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：10KB]
• 参考様式6_誓約書[XLSX：596KB]
• 参考様式7_介護支援専門員一覧[XLSX：10KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（認知症対応型通所介護）[DOCX：36KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（小規模多機能型居宅介護）[DOCX：36KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）[DOCX：36KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[DOCX：36KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型通所介護）[DOCX：36KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_認知症対応型通所介護[XLSX：32.1KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_小規模多機能型居宅介護[XLSX：33.2KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_認知症対応型共同生活介護[XLSX：31.5KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：29.7KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_地域密着型通所介護[XLSX：31.6KB]