地域密着型サービス事業所実地指導における提出書類について

公開日 2015年09月04日

最終更新日 2015年09月04日

実地指導にあたっては、事前に事業所に関する資料をご提出いただいております。
(下記の表からダウンロードしてください。)

提出資料

① 表紙
② 自己点検シート(人員・設備・運営基準)
③ 自己点検シート(加算等)
④ 職員勤務表(任意様式。直近1か月分の勤務実績。職種・常勤非常勤の別・勤務時間が分かるもの)
⑤ 利用者名簿(任意様式。要介護度・日常生活自立度がわかるもの)
⑥ 行動・心理症状のある利用者のリスト

<提出先>
中野市健康福祉部高齢者支援課介護保険係(中野保健センター内)
<提出期限>
実地指導実施日の2週間前までに提出してください。

表紙および自己点検シート等

No. サービス種類 表紙 自己点検シート(人員・設備・運営基準) 自己点検シート(加算等) 行動・心理症状のある利用者のリスト(記入例)
(介護予防)認知症対応型通所介護 表紙(認知デイ)[XLS:28KB] 自己点検シート(認知デイ)[XLS:90KB] 自己点検シート(認知デイ加算)[XLS:49KB]

行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]

記入例[XLS:23KB]

(介護予防)認知症対応型共同生活介護 表紙(GH)[XLS:28KB] 自己点検シート(GH)[XLS:97KB] 自己点検シート(GH加算)[XLS:56KB]

行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]

記入例[XLS:23KB]

小規模多機能型居宅介護 表紙(小規模)[XLS:28KB] 自己点検シート(小規模)[XLS:98KB] 自己点検シート(小規模加算)[XLS:46KB] 行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]
記入例[XLS:23KB]
地域密着型通所介護 表紙(地域密着型通所介護)[XLSX:15KB] 自己点検シート(地域密着型通所介護)[XLSX:43KB] 自己点検シート(地域密着型通所介護 加算)[XLSX:25KB]

行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]

記入例[XLS:23KB]

 

改善報告書

 実地指導の後、本市より改善通知を受け取られた事業所は、指定された提出期限までに、下記の様式を用いて改善報告を行ってください。必要に応じて添付書類を付してください。

(様式)改善報告書[DOC:31KB]

お問い合わせ

高齢者支援課 介護保険係
電話:0269-22-2111(365,390)