地域密着型サービス事業所実地指導における提出書類について

公開日 2015年09月04日

更新日 2018年10月25日

実地指導にあたっては、事前に事業所に関する資料をご提出いただいております。
(以下からダウンロードしてください。)

提出資料

  1. 表紙
  2. 自己点検シート(人員・設備・運営基準)
  3. 自己点検シート(加算等)
  4. 職員勤務表(任意様式。直近1か月分の勤務実績。職種・常勤非常勤の別・勤務時間が分かるもの)
  5. 利用者名簿(任意様式。要介護度・日常生活自立度がわかるもの)
  6. 行動・心理症状のある利用者のリスト

提出先

中野市健康福祉部高齢者支援課介護保険係

提出期限

実地指導実施日の2週間前までに提出してください。

様式

サービス種類 表紙 自己点検シート(人員・設備・運営基準) 自己点検シート(加算等) 行動・心理症状のある利用者のリスト(記入例)
様式
(介護予防)認知症対応型通所介護 表紙(認知デイ)[XLS:28KB] 自己点検シート(認知デイ)[XLS:90KB] 自己点検シート(認知デイ加算)[XLS:49KB]

行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]
記入例[XLS:23KB]

(介護予防)認知症対応型共同生活介護 表紙(GH)[XLS:28KB] 自己点検シート(GH)[XLS:97KB] 自己点検シート(GH加算)[XLS:56KB]

行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]
記入例[XLS:23KB]

小規模多機能型居宅介護 表紙(小規模)[XLS:28KB] 自己点検シート(小規模)[XLS:98KB] 自己点検シート(小規模加算)[XLS:46KB]

行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]
記入例[XLS:23KB]

地域密着型通所介護 表紙(地域密着型通所介護)[XLSX:15KB] 自己点検シート(地域密着型通所介護)[XLSX:43KB] 自己点検シート(地域密着型通所介護 加算)[XLSX:25KB]

行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS:25KB]
記入例[XLS:23KB]

改善報告書

実地指導の後、本市より改善通知を受け取られた事業所は、指定された提出期限までに、以下の様式を用いて改善報告を行ってください。
必要に応じて添付書類を付してください。

改善報告書[DOC:31KB]

お問い合わせ

介護保険係
TEL:0269-22-2111(365,390)

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