実地指導にあたっては、事前に事業所に関する資料をご提出いただいております。
（以下からダウンロードしてください。）

提出資料

1. 表紙
2. 自己点検シート（人員・設備・運営基準）
3. 自己点検シート（加算等）
4. 職員勤務表（任意様式。直近1か月分の勤務実績。職種・常勤非常勤の別・勤務時間が分かるもの）
5. 利用者名簿（任意様式。要介護度・日常生活自立度がわかるもの）
6. 行動・心理症状のある利用者のリスト

提出先

中野市健康福祉部高齢者支援課介護保険係

提出期限

実地指導実施日の2週間前までに提出してください。

様式

様式

サービス種類	表紙	自己点検シート（人員・設備・運営基準）	自己点検シート（加算等）	行動・心理症状のある利用者のリスト（記入例）
（介護予防）認知症対応型通所介護	表紙（認知デイ）[XLS：28KB]	自己点検シート（認知デイ）[XLS：90KB]	自己点検シート（認知デイ加算）[XLS：49KB]	行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS：25KB] 記入例[XLS：23KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	表紙（ＧＨ）[XLS：28KB]	自己点検シート（ＧＨ）[XLS：97KB]	自己点検シート（ＧＨ加算）[XLS：56KB]	行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS：25KB] 記入例[XLS：23KB]
小規模多機能型居宅介護	表紙（小規模）[XLS：28KB]	自己点検シート（小規模）[XLS：98KB]	自己点検シート（小規模加算）[XLS：46KB]	行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS：25KB] 記入例[XLS：23KB]）
地域密着型通所介護	表紙（地域密着型通所介護）[XLSX：15KB]	自己点検シート（地域密着型通所介護）[XLSX：43KB]	自己点検シート（地域密着型通所介護　加算）[XLSX：25KB]	行動・心理症状のある利用者のリスト[XLS：25KB] 記入例[XLS：23KB]

改善報告書

実地指導の後、本市より改善通知を受け取られた事業所は、指定された提出期限までに、以下の様式を用いて改善報告を行ってください。
必要に応じて添付書類を付してください。

改善報告書[DOC：31KB]