介護給付費算定に係る体制等に関する届出(地域密着型サービス事業所用)

公開日 2017年03月17日

最終更新日 2017年03月17日

当初公開日2015年04月01日

 地域密着型サービス事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出に係る提出書類は、以下のとおりです。
 (平成29年度介護職員処遇改善加算に関する届出書は平成29年4月15日までに提出願います。)

地域密着型通所介護

提出期限 算定の開始を希望する月の前月15日

提出部数 各1部

提出書類
加算名称等 提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型通所介護)[DOCX:33KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)[XLS:56KB]
職員の欠員による減算の状況

(減算が解消される場合)

  • 勤務形態一覧表
  • 資格者証、雇用契約書等の写し
時間延長サービス体制
  • 運営規定(時間延長サービスについて明記したもの)
入浴介助体制
  • 添付書類なし
中重度者ケア体制加算  
個別機能訓練体制

認知症加算

  • 添付書類なし
若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
栄養改善加算
  • 勤務形態一覧表
  • 管理栄養士の雇用契約書の写し
  • 管理栄養士の資格者証等の写し
口腔機能向上加算
  • 勤務形態一覧表
  • 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の雇用契約書の写し
  • 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格者証等の写し
個別送迎体制強化加算
  • 添付書類なし

入浴介助体制強化加算

  • 添付書類なし
サービス提供体制強化加算Ⅰイ
サービス提供体制強化加算Ⅰロ
サービス提供体制強化加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ

(介護予防)認知症対応型通所介護

提出期限 算定の開始を希望する月の前月15日

提出部数 各1部

提出書類
加算名称等 提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(認知証対応型通所介護)[DOCX:34KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)[XLS:59KB]
職員の欠員による減算の状況

(減算が解消される場合)

  • 勤務形態一覧表
  • 資格者証、雇用契約書等の写し
時間延長サービス体制
  • 運営規定(時間延長サービスについて明記したもの)
入浴介助加算
  • 添付書類なし
個別機能訓練加算
若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
栄養改善加算
  • 勤務形態一覧表
  • 管理栄養士の雇用契約書の写し
  • 管理栄養士の資格者証等の写し
口腔機能向上加算
  • 勤務形態一覧表
  • 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の雇用契約書の写し
  • 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格者証等の写し
サービス提供体制強化加算Ⅰイ
サービス提供体制強化加算Ⅰロ
サービス提供体制強化加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

提出期限 算定の開始を希望する月の前月15日

提出部数 各1部

提出書類
加算名称等 提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(小規模多機能型居宅介護)[DOCX:34KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)[XLS:36KB]
職員の欠員による減算の状況 (減算が解消される場合)
  • 勤務形態一覧表
  • 資格者証、雇用契約書等の写し
看護職員配置加算Ⅰ
看護職員配置加算Ⅱ
看護職員配置加算Ⅲ
  • 勤務形態一覧表
  • 看護職員の雇用契約書の写し
看取り連携体制加算
  • 看取りに関する指針
  • 看護師により24時間連絡できる体制を確保している状況がわかる書類(緊急時連絡網等)
  • 常勤の看護師を1名以上配置している事がわかる書類(勤務表等)
  • 常勤専従の正看護師の雇用契約書の写し
訪問体制強化加算
  • 訪問を担当する常勤の従業者を2名以上配置している事がわかる書類(勤務表等)
  • 当該事業所における1月あたり延べ訪問回数が200回以上である事がわかる書類
総合マネジメント体制強化加算
  • 添付書類なし(算定要件を順守すること)
サービス提供体制強化加算Ⅰイ
サービス提供体制強化加算Ⅰロ
サービス提供体制強化加算Ⅱ
サービス提供体制強化加算Ⅲ
介護職員処遇改善加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

提出期限 算定の開始を希望する月の初日

提出部数 各1部

提出書類

加算名称等

提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(認知証対応型共同生活介護)[DOCX:33KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)[XLS:31KB]
夜間勤務条件基準  
職員の欠員による減算の状況 (減算が解消される場合)
  • 勤務形態一覧表
  • 資格者証、雇用契約書等の写し
夜間支援体制加算Ⅰ
  • 勤務形態一覧表(算定開始月分)
夜間支援体制加算Ⅱ
  • 勤務形態一覧表(算定開始月分)
若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
看取り介護加算
  • 看取りに関する指針
医療連携体制加算
  • 勤務形態一覧表
  • 看護師の資格者証の写し又は訪問看護ステーション等との医療連携を証する契約書の写し
  • 重度化した場合における対応に係る指針
  • 緊急時連絡網の写し
  • 看取り看護に係る指針
認知症専門ケア加算Ⅰ
  • 利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)
  • 認知症介護実践リーダー研修の終了証の写し
  • 認知症ケアに関する会議・研修の実施計画
認知症専門ケア加算Ⅱ
  • 利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)
  • 認知症介護実践リーダー研修の終了証の写し
  • 認知症介護指導者研修の終了証の写し
  • 認知症ケアに関する会議・研修の実施計画
サービス提供体制強化加算Ⅰイ
サービス提供体制強化加算Ⅰロ
サービス提供体制強化加算Ⅱ
サービス提供体制強化加算Ⅲ
介護職員処遇改善加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ

お問い合わせ

高齢者支援課 介護保険係
電話:0269-22-2111(365,390)