地域密着型サービス事業の指定内容の変更に係る届出について

公開日 2016年05月17日

更新日 2018年08月15日

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった場合には、所定の書類を提出期限までに市役所高齢者支援課介護保険係まで提出してください。

提出期限

変更適用年月日から10日以内
※変更適用年月日から10日を経過して提出する場合は、遅延理由書[DOC:24KB] を添付してください。

提出書類

変更届出書[XLS:34KB]

添付書類

(介護予防)認知症対応型共同生活介護[DOC:41KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護[DOC:41KB]
小規模多機能型居宅介護[DOC:41KB]
地域密着型通所介護[DOCX:19KB]

様式

NO. 様式名 様式番号
1 経歴書 参考様式11[DOC:41KB]
2 誓約書及び役員・管理者名簿(予防含む) 参考様式8[DOC:70KB]
3 誓約書及び役員・管理者名簿(予防含まない) 参考様式8[DOC:62KB]
4 設備・備品等一覧表 参考様式4[DOC:37KB]
5 (認知症対応型共同生活介護)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:41KB]
6 (認知症対応型通所介護)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:116KB]
7 (小規模多機能型)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:43KB]
8 (地域密着型通所介護)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:95KB]
9 介護支援専門員一覧表 参考様式12[DOC:45KB]

事業所の廃止・休止・再開届の提出について

事業所の廃止、休止、もしくは再開する場合は、市役所高齢者支援課介護保険係まで連絡をお願いします。
連絡後、所定の書類等をお渡しします。

お問い合わせ

介護保険係
TEL:0269-22-2111(365,390)