地域密着型介護保険サービス事業の指定内容の変更に係る届出について

公開日 2016年05月17日

最終更新日 2016年05月11日

1 変更届の提出について

 介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった場合には、提出期限までに所定の書類を市介護保険係まで提出してください。

(1)提出書類
変更届出書[XLS:34KB] (添付書類は下記を参照してください)

(2)提出期限
・変更適用年月日から10日以内
※変更適用年月日から10日を経過して提出する場合は、遅延理由書[DOC:24KB] を添付してください。

(3)添付書類
(介護予防)認知症対応型共同生活介護[DOC:41KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護[DOC:41KB]
小規模多機能型居宅介護[DOC:41KB]
地域密着型通所介護[DOCX:19KB]

(4)参考様式

NO. 様式名 様式番号
  経歴書 参考様式11[DOC:41KB]
  誓約書及び役員・管理者名簿(予防含む) 参考様式8[DOC:70KB]
  誓約書及び役員・管理者名簿(予防含まない) 参考様式8[DOC:62KB]
 設備・備品等一覧表 参考様式4[DOC:37KB]
 (認知症対応型共同生活介護)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:41KB]
 (認知症対応型通所介護)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:116KB]
 (小規模多機能型)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:43KB]
 (地域密着型通所介護)勤務形態一覧表 参考様式1[XLS:95KB]

2 事業所の廃止・休止・再開届の提出について

事業所の廃止、休止、もしくは再開する場合は、市介護保険係まで連絡をお願いします。
連絡後、所定の書類等をお渡しします。

お問い合わせ

高齢者支援課 介護保険係
電話:0269-22-2111(365,390)