中野市高野辰之記念館観覧料減免申請書

年　　月　　日　　

　　　中野市長　　　　　あて

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先　　（　　）　　　　　

下記のとおり、記念館の観覧料の減免を受けたいので申請します。

記
減免を必要とする理由		
年　　月　　日・時　　間	　　　　　　年　　月　　日（　　）

　　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
人員		
減免の額