様式第4号（第6条関係）

中野市立博物館使用料減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　中野市長　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏 名又は名 称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 氏 名  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　　下記のとおり、中野市立博物館の使用料の減免を受けたいので、中野市立博物館条例第７条の規定により申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　１　使用施設名　　・展示室　　・プラネタリウム　・その他（　　　　　　）

　２　使用日時　　　　月　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで

　３　減免を受けようとする理由

　４　減　免　額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　（内訳）　　
常 設 展 示 室：　　　円×　　　名　
　　　プラネタリウム：　　　円×  　　名　
　　　そ の 他 施 設： 　　　　 円