様式第３号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　中野市立博物館使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　中野市教育委員会　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏 名又は名 称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  代 表 者 氏 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電    話　    （　　）

　　下記のとおり、中野市立博物館の研修室等を使用したいので、中野市立博物館条例第３条の規定により申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　使用施設名　　　　・大研修室　　・研修室Ａ　　・研修室Ｂ
　　　　　　　　　　　　
２　使用目的　　　

３　使用日時　　　　　月　　　日　　時　　　分から　　時　　　分まで
　
４　使用予定人員　　
　
　５　冷暖房施設の使用　　有　・　無
　
　６　使 用 料            ・１日　　・午前　　・午後　　使用　
　　　　　　　　　　　　使用料　　　　　　　　　　　　　円
  ７　備   考