記入例

　　　　　　　　　　　中野市立博物館使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○年○月○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請日を記入）
　　中野市教育委員会　　　あて

住所又は所在地　中野市大字片塩1221番地
　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏 名又は名 称　○○教室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 氏 名  中野太郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　0269（22）2005

　　下記のとおり、中野市立博物館の研修室等を使用したいので、中野市立博物館条例第３条の規定により申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　使用施設名　　　　・大研修室　　・研修室Ａ　　・研修室Ｂ
　　　　　　　　　　　　（使用する施設を○で囲んでください）
２　使用目的　　　　○○教室で使用するため

３　使用日時　　　　○月　○日　10　時　00　分から　16　時　00　分まで
　
４　使用予定人員　　　　○名
　
　（以下施設記入欄）
施設使用料　　　　　・１日　　・午前　　・午後　　使用　
冷暖房使用　　　　有　・　無
　　　　　　　　　　　　使用料　　　　　　　　　　　　　円