記入例

中野市立博物館観覧施設使用申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○年○月○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請日を記入）
　　中野市教育委員会　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　中野市大字片塩1221番地
　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏 名又は名 称　中野市立博物館小学校
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 氏 名  学校長　中野太郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　0269（22）2005

　　下記のとおり、中野市立博物館の観覧施設を使用したいので、中野市立博物館条例第３条の規定により申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　使用施設名　　　　　　・展示室　　　・プラネタリウム　
　　　　　　　　　　　　　　（使用する施設を○で囲んでください）
２　使用目的            ○年○組　社会科見学のため

３　使用日時　　　　　　○月○日　10　時　00　分から　12　時　00　分まで
　
４　使用予定人員　　　　　児童４０名　+　引率３名

５　引率者氏名　　　　　　担任教諭　中野花子、片塩一郎、長嶺次郎
　　（連絡先）　　　　　　０９０-××××-×××（代表者携帯など）
６　備　　　考　　　　　　プラネタリウム観覧の後、展示室を見学します。