様式第２号（害５条関係）

中野市立博物館観覧施設使用申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　中野市教育委員会　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏 名又は名 称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  代 表 者 氏 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電    話　    （　　）

　　下記のとおり、中野市立博物館の観覧施設を使用したいので、中野市立博物館条例第３条の規定により申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　使用施設名　　　　　　・展示室　　　・プラネタリウム　

２　使用目的 

３　使用日時　　　　　　　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで
　
４　使用予定人員

５　引率者氏名
　　（連絡先）
６　備　　　考