記入例

中野市立博物館使用料減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○年○月○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請日を記入)
　　中野市長　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　中野市大字片塩1221番地
　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏 名又は名 称　中野市立博物館小学校
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 氏 名  学校長　中野太郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　0269（22）2005

　　下記のとおり、中野市立博物館の使用料の減免を受けたいので、中野市立博物館条例第７条の規定により申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　１　使用施設名　　・展示室　　・プラネタリウム　・その他（　大研修室　）
　　　　　　　　　　　　（使用する施設を○で囲んでください）
　２　使用日時　　　○月○日　10　時　00　分から　12　時　00　分まで

　３　減免を受けようとする理由　　　　　社会科見学及び下見のため

　４　減　免　額　　　　　　　　　　　○○○○円
　　　（内訳）　　
常 設 展 示 室：○○○円×　○　名　
　　　プラネタリウム：○○○円×  ○　名　
　　　そ の 他 施 設： ○○○○ 円
　　　　（減免を受けられる人数を記入ください）