介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者様へ

公開日 2017年4月20日

更新日 2018年11月16日

事業者指定申請関係書類について

事業者指定申請書類について

介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定を受ける場合には、それぞれのサービスごとに下記の申請書類確認票をご覧いただき、必要な申請様式をご確認の上、中野市高齢者支援課へご提出ください。

申請受付期間  

原則毎月1日~15日(15日が閉庁日の場合は前倒しになります。)に申請を受け付け、翌月1日の指定となります。

訪問型サービス

第1号訪問事業申請書類確認票[XLS:34KB]

様式第1号 指定申請書[DOCX:21KB]

※(記入例)指定申請書[DOCX:32KB]

様式第2号 指定更新申請書[DOCX:21KB]

付表1-1 記載事項[DOC:59KB]

付表1-2 記載事項(サテライト)[DOC:40KB]

参考様式1 勤務形態一覧表[XLS:96KB]

参考様式2 経歴書[DOC:42KB]

参考様式3  平面図[XLS:27KB]

参考様式6  利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要[DOC:35KB]

参考様式9   誓約書[DOC:40KB]

参考様式10 役員名簿[DOC:41KB]

通所型サービス

第1号通所事業申請書類確認票[XLS:35KB]

様式第1号 指定申請書[DOCX:21KB]

※(記入例)指定申請書[DOCX:32KB]

様式第2号 指定更新申請書[DOCX:21KB]

付表2-1 記載事項[XLSX:16KB]

付表2-2 記載事項(サテライト)[XLSX:14KB]

参考様式1 勤務形態一覧表[XLS:96KB]

参考様式2 経歴書[DOC:42KB]

参考様式3 平面図[XLS:27KB]

参考様式5 設備・備品一覧表[DOC:38KB]

参考様式6 利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要[DOC:35KB]

参考様式7 サービス提供実施単位一覧表[DOC:32KB]

参考様式9   誓約書[DOC:40KB]

参考様式10 役員名簿[DOC:41KB]

加算について

※介護予防・日常生活支援総合事業における加算の計画書等の届出についても、介護報酬における加算と同様の取扱いとなります。

2018年10月1日より新たな加算や要件等変更になるものがあります。詳細は以下をご確認下さい。また、事業所毎に取得される加算に変更が生じる場合には届出が必要となる書類があるため、ご注意ください。

(通知)加算の新規創設等について[DOCX:22KB]

(別紙詳細)介護予防・日常生活支援総合事業におけるサービス単価の見直しについて[DOCX:41KB]

総合事業改正[PDF:7MB]

加算関係提出書類

総合事業費算定に係る体制等状況添付書類一覧[XLS:35KB](2018年10月1日以降用)

別紙1 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLS:84KB](2018年10月1日以降用)

別紙2 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:15KB]

※(記入例)別紙2 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:18KB]

別紙3 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書[XLS:31KB]

別紙4 中山間地域等における小規模事業所加算[XLSX:17KB]

   ※詳しくは、県公表の「特別地域加算等に係る対象地域」をご確認ください。

別紙5 勤務形態一覧表[XLS:96KB]

別紙6 サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLSX:17KB]

別紙7 介護福祉士要件算定表[XLSX:12KB]

別紙8 介護福祉士等要件確認書[XLSX:16KB]

別紙9 勤続年数要件算定票[XLSX:12KB]

別紙10   勤続年数要件確認書[XLSX:17KB]

処遇改善加算の様式についてはこちら

※処遇改善加算に関しては、以下の内容をご確認下さい。

介護予防・日常生活支援総合事業に係るQ&A 【平成28年4月18日版】[PDF:169KB]

関連記事 <事業者指定申請以外の申請書類>

第一号事業契約書(例)[DOCX:26KB]

重要事項説明書<訪問型サービスA>(例)[DOC:86KB]

重要事項説明書<通所型サービスA>(例)[DOC:117KB]

重要事項説明書<訪問介護相当サービス>(例)[DOC:86KB]

重要事項説明書<通所介護相当サービス>(例)[DOC:115KB]

訪問型サービス運営規定(例)[DOCX:25KB]

通所型サービス運営規定(例)[DOCX:24KB]

変更届等

(1)提出書類

様式第3号[DOCX:24KB]

変更事由がわかる書類を添付して下さい。

変更届添付書類一覧[DOCX:19KB]

様式第4号 廃止(休止・再開)届出書[DOCX:19KB]

(2)提出期限

 変更適用年月日から10日以内
 変更適用年月日から10日を経過して提出する場合は、遅延理由書(任意様式)を添付してください。

お問い合わせ

介護予防包括支援係
TEL:0269-22-2111(366,389)

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