介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者様へ

公開日 2017年04月20日

最終更新日 2017年04月20日

事業者指定申請関係書類について

事業者指定申請書類について

介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定を受ける場合には、それぞれのサービスごとに下記の申請書類確認票をご覧いただき、必要な申請様式をご確認の上、中野市高齢者支援課へご提出ください。

申請受付期間  

平成29年5月1日以降から事業を開始する場合  前月の1日~15日(15日が閉庁日の場合は前倒しになります。)

訪問型サービス

第1号訪問事業申請書類確認票[XLS:34KB]

様式第1号 指定申請書[DOCX:21KB]

様式第2号 指定更新申請書[DOCX:21KB]

付表1-1 記載事項[DOC:59KB]

付表1-2 記載事項(サテライト)[DOC:40KB]

参考様式1 勤務形態一覧表[XLS:96KB]

参考様式2 経歴書[DOC:42KB]

参考様式3  平面図[XLS:27KB]

参考様式6  利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要[DOC:35KB]

参考様式9   誓約書[DOC:40KB]

参考様式10 役員名簿[DOC:41KB]

通所型サービス

第1号通所事業申請書類確認票[XLS:35KB]

様式第1号 指定申請書[DOCX:21KB]

様式第2号 指定更新申請書[DOCX:21KB]

付表2-1 記載事項[XLSX:16KB]

付表2-2 記載事項(サテライト)[XLSX:14KB]

参考様式1 勤務形態一覧表[XLS:96KB]

参考様式2 経歴書[DOC:42KB]

参考様式3 平面図[XLS:27KB]

参考様式5 設備・備品一覧表[DOC:38KB]

参考様式6 利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要[DOC:35KB]

参考様式7 サービス提供実施単位一覧表[DOC:32KB]

参考様式9   誓約書[DOC:40KB]

参考様式10 役員名簿[DOC:41KB]

加算関係様式について

※介護予防・日常生活支援総合事業における加算の計画書等の届出についても、介護報酬における加算と同様の取扱いとなります。

総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 届出項目[XLS:35KB]

別紙1 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLS:78KB]

別紙2 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:15KB]

別紙3 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書[XLS:31KB]

別紙4 中山間地域等における小規模事業所加算[XLSX:17KB]

   ※詳しくは、県公表の「特別地域加算等に係る対象地域」をご確認ください。

別紙5 勤務形態一覧表[XLS:96KB]

別紙6 サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLSX:17KB]

別紙7 介護福祉士要件算定表[XLSX:12KB]

別紙8 介護福祉士等要件確認書[XLSX:16KB]

別紙9 勤続年数要件算定票[XLSX:12KB]

別紙10   勤続年数要件確認書[XLSX:17KB]

処遇改善加算の様式についてはこちら

※処遇改善加算に関しては、以下の内容をご確認下さい。

介護予防・日常生活支援総合事業に係るQ&A 【平成28年4月18日版】[PDF:169KB]

関連記事 <事業者指定申請以外の申請書類>

第一号事業契約書(例)[DOCX:26KB]

重要事項説明書<訪問型サービスA>(例)[DOC:87KB]

重要事項説明書<通所型サービスA>(例)[DOC:119KB]

運営規定<訪問型サービス>(例)[DOCX:24KB]

運営規定<通所型サービス>(例)[DOCX:23KB]

総合事業における指定申請提出書類一覧(事業所用)

様式第3号 変更届出書[DOCX:19KB]

様式第4号 廃止(休止・再開)届出書[DOCX:19KB]

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お問い合わせ

高齢者支援課 介護予防包括支援係
電話:0269-22-2111(366,389)

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