認知症対応型共同生活介護の指定更新について

公開日 2015年10月27日

最終更新日 2015年10月07日

 (介護予防)認知症対応型共同生活介護指定更新については、下記の「指定更新提出書類一覧」内の
書類の提出お願いします。 (提出期日は、指定満了日の2か月前までに提出してください。)
 様式については、下記参考様式等を使用してください。

 

NO. 書類の名称 備考
指定更新提出書類一覧[DOC:58KB] こちらに記載の書類を提出してください。
指定更新申請書(様式第5号)[DOC:50KB]  
付表4(更新用)[DOC:48KB]  
従業者の勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:42KB] 直近の月のもの(4週間分で作成)
管理者の経歴書(参考様式2-1)[DOC:37KB] 「研修修了証の写し」を添付
計画作成担当者の経歴書(参考様式2-2)[DOC:36KB] 「介護支援専門員証の写し」、「研修終了証の写し」を添付
事業所の平面図(参考様式3)[XLS:28KB]  

設備備品に係る一覧表(参考様式4)[DOC:37KB] 直近の「検査結果通知書」と「立入検査結果通知書」の写しを添付
利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要(参考様式5)[DOC:34KB]  
10 収支実績表(参考様式6)[XLS:41KB]

事業所で整理している直近1年間分の資料

11 事業実績表(参考様式7)[XLS:34KB] 収支実績表と同じ期間で作成
12 法人代表者等誓約書(参考様式8)[DOC:46KB]  
13 管理者誓約書(参考様式9)[DOC:39KB]  
14 介護支援専門員一覧(参考様式10)[DOC:32KB] 「介護支援専門員証の写し」を添付
15 開設者経歴書(参考様式11)[DOC:42KB] 「研修修了証の写し」を添付
16 外部評価運営推進会議実施状況一覧(参考様式12)[XLS:37KB]  
17 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLS:226KB] 加算を取らない場合でも提出
18 加算チェック表及び誓約書[XLS:203KB]

加算を取っている場合のみ提出
内容に変更がない場合は、添付書類省略

19 ヒアリング用紙[XLS:37KB]  

 

お問い合わせ

高齢者支援課 介護保険係
電話:0269-22-2111(365,390)